Modello dichiarazione Mediatore

Di seguito riportato un modello per la dichiarazione del Mediatore per l'accettazione dell'incarico

DICHIARAZIONE MEDIATORE

ACCETTAZIONE REGOLAMENTO – INCARICO – INDIPENDENZA ED IMPARZIALITA’

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________

designato dall’Organismo di Mediazione della Camera di Commercio di __________ quale

Mediatore nel procedimento n. ___________________________

incaricato con nota n………….. del …………………. (protocollo Camera di Commercio)

iscritto

nell’Elenco camerale quale mediatore professionista abilitato all’esercizio della professione ai sensi del D.Lgs. 28/2010, D.M. n. 180 del 18.10.2010, Decreto n. 315 del 10.05.2011 D.G. Ministero Giustizia,

(PARTE/I ISTANTE/I)__________________________________________________

(PARTE/I INVITATA/E)_________________________________________________

DICHIARA

1) di accettare integralmente il regolamento ed il Codice etico dell’Organismo, compresa la tabella delle indennità spettanti all’Organismo ed ai mediatori impegnandosi a rispettarlo ed applicarlo durante l’intero corso del procedimento e successivamente in relazione al procedimento stesso;

2) di accettare l’incarico impegnandosi alla assoluta riservatezza;

3) di non trovarsi in alcuna situazione di conflitto ed incompatibilità all’assunzione dell’incarico ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 39/2013 (disposizioni in materia di inconferibilita' e incompatibilita' di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell'articolo 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190 (13G00081)-GU n.92 del 19-4-2013 ), dichiarando espressamente:

a) di non aver mai espletato alcun incarico peralcuna delle parti interessate alla mediazione;

b) che i collaboratori del proprio studio non hanno mai svolto alcun incarico per alcuna delle parti interessate;

c) la propria assoluta imparzialità e indipendenza nella trattazione dell’incarico assegnato;

d) di non avere, né avere avuto mai, rapporti personali con alcuna delle parti interessate;

4) di comunicare immediatamente all’Organismo ogni circostanza rilevante a termini di regolamento e/o di Codice etico che possa incidere sullo svolgimento della mediazione, sulla propria posizione di Mediatore o su quella dell’Organismo.

Luogo e data ...................................

Firma ……………………………………………….

Consenso ai sensi del D.lgs. 196/2003 sulla tutela dei dati personali

Il/la sottoscritto/a, avuto conoscenza della informativa in materia di dati personali di cui al D.lgs. 196/03 n. 196, nel trasmettere i propri dati all’Organismo di Mediazione della Camera di Commercio di __________, acconsente al loro trattamento da parte dello stesso, per l’adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all’organizzazione ed all’espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto e dell’attività prestata dal sottoscritto in seno all’Organismo.

Dichiara, inoltre, di essere informato/a dei diritti conferiti dall’art.13 del D.lgs.196/03, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui ha espressamente acconsentito, gli derivano dall’art. 7 del medesimo D.lgs.196/03.

Luogo e data ...................................

Firma ……………………………………………….